2019년 노인사회활동지원사업 수요처 추가 모집 안내 > 공지사항

서식 1-16호

노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)

필수

기재

사항

신청기관

* 해당시

사업자번호

(고유번호)

* 해당시

신청자(대표)

전화번호

주소

활동요구분야

활동희망인원

활동희망

기간

활동희망

주기

□ 주3회 □ 주2회 □ 주1회

□ 기타 ( )

□ 오전 □ 오후 □ 기타( )

선택

기재

사항

서 비 스

이용현황

□ 이용하지 않음(신규신청)

□ 당해기관 서비스 이용(사업명： )

□ 타기관 서비스 이용

(기관명： , 사업명： )

이용시기

(중복체크)

□ 2018년

□ 2017년

□ 2016년

□ 2015년

<노인 공익활동 서비스 신청을 위한 개인정보 수집․이용 동의>

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

※위의 필수기재사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다. □ 아니오, 동의하지 않습니다.

위와 같이 노인 공익활동의 서비스 제공을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년 월 일

신청기관 00000000

신 청 인 (인 또는 서명)

종합

의견

수행기관명

담당자