■ 부안복지관 지역사회자원관리지침 [별지 제 1의 서식]

후 원 신 청 서

접수자 :

신청인명

주민등록번호

주    소

이   메   일

전    화

핸   드   폰

예금주

거래은행

출 금 계 좌

성  명

(기관명)

주민등록번호

(사업자번호)

후원금액

□ 5,000원   □ 10,000원   □ 20,000원    □ 기타 :           원

* 금융거래정보의 제공동의서

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관, 전자금융업자 및 복지관 전산시스템에 제공하는 것에 대하여 금융실거래 및 비밀보장에 관한 법률, 전자금융거래법의 규정에 따라 동의합니다.

○ 개인정보의 항목 및 유형

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

후원자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- CMS정보(정기후원자만 해당) : 은행명, 계좌번호, 예금주명

정기후원금의 CMS 출금을 위한 금융정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 민감정보 : 주민등록번호, 사진

CMS 출금 신청을 위한 주민등록번호 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 선택정보 : 보조연락처, 이메일, SNS주소, 생일(양/음), 취미, 자격사항 등

○ 복지관은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 후원수입, 배분, 관리, 정보제공 등 후원관리 용도 활용

- 홍보, 마케팅, 자료요청 등 후원관리 목적 외 이용시

원활한 후원활동을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○  제 3자 정보 제공 동의

한기장복지재단을 통해서도 부안복지관 후원을 하실 수 있으며, 한기장복지재단을 통해 후원하고자 하시는 분들에 한하여 정보제공 동의를 받고 있습니다. 동의 하실 경우 상기정보는 한기장복지재단 전북분사무소에 제공됩니다.

1. 정보 제공 기관 : 한기장복지재단

2. 정보 제공 항목 : 상기 작성된 모든 정보

3. 정보 제공 활용기간: 후원 해지시 까지

한기장복지재단 제 3자 정보제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

■ 부안복지관 개인정보보호지침 [별지 제 4의 서식]

* 정보관리 및 파기

1. 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 전산관리 금융결재원, 사회복지시설정보시스템을 통하여 운영합니다.

2. 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

* CMS출금이체 약관

1. 위의 본인(예금주)이 납부하여야 할 요금에 대하여 별도의 통지 없이 본인의 지정출금계좌에서 지정출금일(25일, 휴일인 경우 익영업일)에 출금 대체 납부됩니다.

2. 출금이체 지정계좌의 예금 잔액이 부족하여 출금되지 않을 경우 다음달 5일에 재청구 됩니다.

3. 잔고부족으로 인한 미 출금 시, 잔고가 발생하면, 미출금 금액을 포함하여 일시에 인출됩니다.

4. 후원금 해지를 25일 이전에 신청하였을 경우, 신청 당월부터 출금되지 않으며, 25일 이후 신청하였을 경우에는 익월부터 출금되지 않습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년 월 일
신청인	(인/서명)	예금주 동의란	(인/서명)
* 신청인과 예금주가 상이할 경우 예금주의 동의 필요